Adhésion Inscriptions 2022-2023 Étape 1 sur 3 33% Genre(Nécessaire) H F Nom de l'adhérent(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Nationalité Téléphone(Nécessaire) E-mail(Nécessaire) Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Âge de l'adhérent(Nécessaire) mineur majeur Adhérent mineurMerci de renseigner consciencieusement les champs suivants si l'adhérent est mineur au moment de l'inscription. Ces données sont uniquement à caractère administratif pour permettre au club de contacter un représentant légal en cas de nécessité.Nom du représentant légal Prénom Nom Qualité du représentant légal Téléphone du représentant légalE-mail du représentant légal Questionnaire santé : en qualité de représentant légal(Nécessaire)Questionnaire QS-SPORT mineurs de référence. J'atteste que l'enfant a renseigné le questionnaire QS Sport et a répondu par la négative à toutes les questions Dans le cas contraire je fournis au club un certificat médical (absence de contre indications à la pratique du roller, éventuellement en compétition) de moins de 6 mois au jour de l'inscription et avant toute pratique d'activité encadrée. Adhérent majeurQuestionnaire santé ou certificat médical(Nécessaire) En cas de première licence FFRS ou de renouvellement après 3 années de licence FFRS consécutives, ou en cas de nécessité médicale : je fournis au club un certificat médical de moins d'1 an, attestant l'absence de contre indication à la pratique du roller, éventuellement en compétition. En cas de renouvellement de licence (2 fois maximum), et à défaut de changer de catégorie (loisir vers compétition), j'atteste avoir renseigné le formulaire QS-Sport en répondant par la négative à toutes les questions. J'adhère à l'ASGUM en qualité de non-pratiquant. Questionnaire QS-SPORT cerfa 15699 de référence. Licence(Nécessaire)La licence "compétition" permet de participer à la plupart des événements sportifs organisés en France. Le cas échéant, veillez à faire mentionner "en compétition" sur le certificat médical. Attention: une photo d'identité (photo ou scan) sera nécessaire pour valider la licence compétition. Loisir Compétition Discipline(s) Randonnée (par défaut) Roller freestyle Course Descente Confirmation(Nécessaire) Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations renseignées et demande l'adhésion au club. En poursuivant le processus d'inscription, je reconnais avoir pris connaissance et accepter sans réserve les conditions proposées par l'ASGUM. Je reconnais avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de ma discipline sportive et que la licence FFRS offerte par le club comprend un contrat de personne couvrant les dommages corporels auquels cette pratique peut exposer. J'ai pris connaissance de la notice d'information relative aux garanties d'assurances "individuelle accident" attachées à la licence FFRS, et de la possibilité de souscrire à des options complémentaires de couverture. CAPTCHARGPD(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.L'ASGUM garantit que la collecte de ces informations a pour finalités exclusives (1) d'enregistrer l'adhésion individuelle à l'association (2) d'obtenir une licence sportive auprès de la Fédération de référence (3) de tenir l'adhérent ou son représentant légal des actualités du club. Certaines informations sont transmise à la FFRS pour valider l'enregistrement de la licence. Cette transmission est conforme à la politique de confidentialité de la Fédération.Consentements et informations complémentairesDroit à l'image(Nécessaire)J'autorise l'ASGUM à utiliser des images de moi même ou ayants droits à des fins exclusivement non commerciales (illustrations site internet et autres médias numériques du club). j'accepte je refuse Lettres d'information(Nécessaire) FFRS FFRS et ses partenaires commerciaux Aucun choix (refus) Complications médicalesAvez vous des informations à porter à la connaissance des encadrants (moniteur, coach, entraîneur) ? Il peut s'agir d'allergies, de problèmes cardiaques, ou tout autre élément permettant d'agir avec efficacité en cas de problème. Ces informations resteront confidentielles. Δ
