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Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Âge de l'adhérent
(Nécessaire)
mineur
majeur
Adhérent mineur
Merci de renseigner consciencieusement les champs suivants si l'adhérent est mineur au moment de l'inscription. Ces données sont uniquement à caractère administratif pour permettre au club ou à la FFRS de contacter un représentant légal en cas de nécessité.
Nom du représentant légal
Prénom
Nom
Qualité du représentant légal
Téléphone du représentant légal
E-mail du représentant légal
Questionnaire santé : en qualité de représentant légal
(Nécessaire)
Questionnaire
QS-SPORT mineurs
de référence.
J'atteste que l'enfant a renseigné le questionnaire QS Sport et a répondu par la négative à toutes les questions
Dans le cas contraire je fournis au club un certificat médical (absence de contre indications à la pratique du roller, éventuellement en compétition) de moins de 6 mois au jour de l'inscription et avant toute pratique d'activité encadrée.
Adhérent majeur
Questionnaire santé ou certificat médical
(Nécessaire)
En cas de première licence FFRS compétition (ou de renouvellement après 3 années consécutives), ou en cas de nécessité médicale : je fournis au club un certificat médical de moins d'1 an, attestant l'absence de contre indication à la pratique du roller, éventuellement en compétition.
En cas de licence loisir, ou de renouvellement de licence compétition (2 fois maximum), et à défaut de changer de catégorie (loisir vers compétition), j'atteste avoir renseigné le formulaire QS-Sport en répondant par la négative à toutes les questions.
J'adhère à l'ASGUM en qualité de non-pratiquant.
Questionnaire
QS-SPORT cerfa 15699
de référence.
Licence
(Nécessaire)
La licence "compétition" permet de participer à la plupart des événements sportifs organisés en France. Le cas échéant, veillez à faire mentionner "en compétition" sur le certificat médical.
Loisir
Compétition
Discipline(s)
Randonnée (par défaut)
Roller freestyle
Course
Descente
Je souhaite participer au cours d'essai
dimanche 21 avril 2024
dimanche 28 avril 2024
Confirmation
(Nécessaire)
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations renseignées et demande l'adhésion au club. En poursuivant le processus d'inscription, je reconnais avoir pris connaissance et accepter sans réserve les conditions proposées par l'ASGUM. Je reconnais avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de ma discipline sportive et que la licence FFRS offerte par le club comprend un contrat de personne couvrant les dommages corporels auquels cette pratique peut exposer. J'ai pris connaissance de la notice d'information relative aux garanties d'assurances "individuelle accident" attachées à la licence FFRS, et de la possibilité de souscrire à des options complémentaires de couverture.
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J’accepte la politique de confidentialité.
L'ASGUM garantit que la collecte de ces informations a pour finalités exclusives (1) d'enregistrer l'adhésion individuelle à l'association (2) d'obtenir une licence sportive auprès de la Fédération de référence (3) de tenir l'adhérent ou son représentant légal des actualités du club. Certaines informations sont transmise à la FFRS pour valider l'enregistrement de la licence. Cette transmission est conforme à la politique de confidentialité de la Fédération.
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J'autorise l'ASGUM à utiliser des images de moi même ou ayants droits à des fins exclusivement non commerciales (illustrations site internet et autres médias numériques du club).
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